Лечение острого и хронического гастрита

Лечение острого и хронического гастрита

Лечение острого и хронического гастрита
СОДЕРЖАНИЕ
0
22 февраля 2020

История болезни – общие сведения

С каким бы заболеванием не поступил больной в стационар, в тот же день медицинский персонал должен начать оформление истории болезни. Существует специальная, утвержденная Минздравом форма, которая служит образцом (в России это форма №003/у). Данный бланк состоит из титульного листа, а также вкладных листов.

Структура документа всегда одинакова:

  1. Раздел, отображающий паспортные данные больного.
  2. Раздел, в котором подробно описаны все жалобы, анамнез (история развития) заболевания, анамнез жизни, данные осмотра, методов обследования, предполагаемый диагноз, результаты дополнительных исследований и уточненный диагноз.
  3. Часть, в которой подробно расписано все лечение, как реагирует на него организм, какие дальнейшие манипуляции и обследования планируются. Также ежедневно в эту часть истории болезни записывают результаты обходов, все изменения состояния пациента. Этот раздел называют дневником.

Из истории заболевания

История болезни гастрит насчитывает не одно столетие. Длительное время недуг считался обычной желудочной патологией.

Самое первое упоминание о желудке, как о главном органе, имеется еще у Гиппократа, который жил более чем за 400 лет до нашей эры. И хотя анатомическое местоположение органа в те времена известно не было, диагноз «желудочная болезнь» ставился по симптомам, которые существенно отличались от признаков других заболеваний.

Таким образом, еще во времена Гиппократа стал появляться метод диагностики гастрита на основе определения симптомов.

Много позднее, примерно в 130 году до нашей эры, Гален тоже внес определенный вклад в изучение гастрита, изучая расстройства пищеварения по испражнениям. После этого на протяжении многих веков не появлялось никаких данных о том, что были какие-то исследования заболевания.

И только в Средние века люди вновь начинают задаваться вопросами, из-за чего может возникнуть желудочная болезнь и как наиболее эффективно осуществлять ее лечение. В XVI веке Парацельс озвучивает идею о нарушениях в тех внутренних органах, которые вызывают химическое превращение пищи. Именно им вводится термин «диспепсия».

В начале XVIII века появляется новое видение лечения и диагностики гастрита, распространение приобретает экспериментальный метод. Его использование позволило подтвердить высокую значимость атонии и спазмов в процессе заболевания. Собственно, именно в тот период и был впервые употреблён термин «гастрит». Про то, что у него может быть возбудитель (внешний или внутренний), мало кто задумывался. Не слишком много внимания уделялось и клинической картине развития гастрита.

Первым, кто уделил изучению болезни особенно пристальное внимание, был известный французский врач Франсуа Жозеф Бруссе. Он пытался выяснить, почему возникает гастрит и считал его заболеванием, которое практически неизбежно влечет за собой летальный исход

С течением времени, впрочем, выяснилось, что заболевание само по себе к смерти не приводит.

Исследования Бомонта

Еще более серьезный вклад в изучение гастрита внес ученый Вильям Бомонт. Он на протяжении ряда лет осуществлял наблюдение за свищом на желудке, который появился у солдата после того, как он был ранен в бою.

В ходе наблюдений за пациентом Бомонту удалось выяснить, что течение гастрита имеет определенную периодичность.

Кроме того, именно Бомонтом было доказано, что на течение заболевания могут оказывать влияние различные внешние факторы. В 1833 году он публикует на эту тем достаточно серьезный научный труд. Именно этот ученый заложил основы гастроэнтерологии как одной из медицинских областей.

Важные открытия

1887 год ознаменовался интересными исследованиями, проведенными Яворским. Он опытным путем доказал, что нарушение пищеварения могут быть последствием воспалительных процессов, происходящих в слизистой желудка.

Примерно в то же в период было предложено для осмотра желудка использовать эндоскоп с жесткой системой линз. История таких заболеваний, как острый гастрит и хронический гастрит, на данном этапе исследований оказывается самым тесным образом связанной с развитием эндоскопической техники.

Именно в работах, касающихся эндоскопии, которые выходят на рубеже XIX-XX веков, описываются внешние признаки поражения слизистой желудка.

Что такое история болезни человека

Основной первичный медицинский документ, составляемый на больного (испытуемого), находящегося на амбулаторном, стационарном обследовании или лечении в медицинском учреждении.

История болезни является первичной медицинской документацией то есть история болезни первый документ свидетельствующий о состоянии здоровья пациента

Содержит демографические данные, данные субъективного и объективного анамнеза, обследований и наблюдений за состоянием больного (испытуемого) в течение всего времени нахождения его в медицинском учреждении, результаты проведенных исследований и лечебно—профилактических мероприятий, оценку индивидуальных особенностей состояния здоровья больного (испытуемого) и течения его заболевания, сведения об исходе заболевания при выписке или переводе больного (испытуемого).

В случае смерти больного в историю болезни вносятся данные вскрытия и гистологических исследований . Хранится в архиве медицинского учреждения. Используется при проведении судебно—медицинских и судебно—психиатрических экспертиз, для опознания трупов и др.

Основные пункты истории болезни:

  • анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого;
  • социальные характеристики;
  • заключение о сущности болезни и состоянии пациента;
  • возможные осложнения;
  • назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов);

Лечащий врач несет ответственность не только за лечение но и за оформление медицинской документации то есть лечащий врач отвечает за все

  • дневники;
  • фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Зачем нужна история болезни

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения (История болезни)

Содержание работы

Возраст: 12 лет (1994)

Образование: незаконченное среднее

Место работы: ученик 5 класса

Кем направлен: поликлиника

Диагноз направившего учреждения: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз при поступлении: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Диагноз клинический: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

Жалобы при поступлении:

Общую слабость, периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжогу; отрыжку кислым; тошноту; иногда рвоту, съеденной накануне пищей, приносящую облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота; плохой аппетит.

Жалобы на момент курации:

периодические неинтенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; перидическая изжога и отрыжка кислым; чувство тяжести в эпигастрии после еды.

Считает себя больным с 2004 г., когда впервые после погрешности в диете (злоупотребление острыми, копченными и солеными продуктами) появились выше перечисленные жалобы. По поводу чего обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, где после обследования диагностирован: хронический антральный гастрит, фаза обострения. После проведенного лечения (диетотерапия, ингибиторы протонной помпы, антациды) состояние пациента улучшилось — выше перечисленные симптомы прошли. С этого момента пациент регулярно — 1 раз в год (весна или осень) проходит стационарное лечение в детском гастроэнтерологическом отделении по поводу обострения хронического гастрита.

Настоящее ухудшение в течение 3 недель , когда после погрешности в диете появились общая слабость, периодический ноющие боли в эпигастральной области, возникающие вне зависимости от приема пищи ( рано утром натощак или через 1,5 часа после приема пищи), не иррадиирующие, купирующиеся после приема омепразола или ранитидина; изжога; снизился аппетит. В дальнейшем присоединились отрыжка кислым; тошнота; периодическая рвота, съеденной накануне пищей, приносящая облегчение; чувство тяжести в эпигастрии и переполнения желудка после еды; вздутие живота. Вначале лечился самостоятельно — активированный уголь, капсулы омез 20 мг по 1 кап. 2 раза в день за 30 до еды, иногда альмагель по 1 д.л. через 1, 5 после еды. На фоне проводимого самолечения состояние пациента продолжало ухудшаться, вследствие чего он обратился за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Откуда был направлен на стационарное лечение.

READ  Питание при обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рецепты

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Учитывая жалобы больного, Anamnesis morbi, Anamnesis vitae, STATUS PRAESENSпациенту поставлен предварительный диагноз: Хронический антральный атрофический гастрит с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения. С целью уточнения диагноза назначены общеклинические анализы крови и мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГС, фракционное исследование желудочного сока. Проводится терапия — диетотерапия (стол №1), ингибиторы протонной помпы (омепразол), антациды (гастал), противорвотные (церукал). На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось — появился аппетит, уменьшились интенсивность и частота болевого синдрома, прошли рвота и тошнота, вздутие живота; сохраняются чувство тяжести в эпигастрии после еды, периодическая изжога и отрыжка кислым.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия:

Болезнь гастрит

Гастрит — это заболевание, при котором образуется воспаление оболочек желудка. Гастрит бывает острым или хроническим. Около 80% людей хотя бы раз в жизни испытывают эпизодическое проявление гастрита. Гастрит неизлечим, поэтому те, кто с ним уже столкнулся, должны всю жизнь следить за своим рационом питания.

Воспаление слизистой оболочки желудка возникает по разным причинам. Например, к нему может привести неконтролируемый прием медикаментов, злоупотребление острой и копченой пищей, постоянные стрессы.

Также важным фактором в развитии гастрита ученые считают бактерию Хеликобактер Пилори.

Гастрит  это заболевание при котором образуется воспаление оболочек желудка

Бактерией Хеликобактер можно заразиться через пищу, воду, поцелуи с носителем патогена. Но в 90% случаев наличие в желудке этого микроорганизма не приводит к развитию хронического гастрита.

Болезни желудка часто сопровождаются нарушением секреторных функций ЖКТ. В норме среда в желудке человека сильнокислая, но при гастрите она может меняться: кислотность либо повышается, либо понижается.

Гастрит делится на два типа: острый – вызванный однократным сильным раздражением, и хронический, для которого характерно длительное течение с периодическими обострениями. Оба типа заболевания поддаются терапии. Гастроэнтеролог установит, какой у вас гастрит и лечение подберет с учетом индивидуальных особенностей организма.

Гастрит язвенная болезнь

Язвенная болезнь— хроническое рецидивирующее заболевание, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Рано или поздно, гастрит дает начало опасным осложнениям: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка.

Если вас беспокоят периодические боли в животе, тошнота и изжога – не надо глотать соду и тянуть время, ведь ваш «гастрит» на самом деле может оказаться язвой. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки нередко сопровождается теми же симптомами, что и гастрит, но значительно более опасна. Обратитесь к специалисту — врачу-гастроэнтерологу. Врач назначит вам эзофагогастродуоденоскопию и другие обследования, которые помогут установить точный диагноз.

Из чего состоит история болезни

Документ имеет очень четкую структуру, состоящую не только из 3 разделов, описанных выше, но и из множества подразделов. Основные части:

  • паспортные и статистические данные;
  • анамнез жизни;
  • жалобы;
  • анамнез патологии;
  • данные объективного осмотра и обследования;
  • клинический диагноз;
  • диагностические и лечебные назначения и рекомендации;
  • рекомендованные консультации смежных специалистов;
  • дневник лечения;
  • результаты контрольных лабораторных исследований;
  • дальнейшие рекомендации по лечению после выписки;
  • эпикриз.

Ознакомимся подробно с документом «история болезни гастрит», рассмотрим как каждый из представленных выше пунктов выглядит при различных формах данной патологии.

Диагностические меры

Врач назначает анализ мочи для постановки точного диагноза.

Для правильного постановления диагноза и определения формы гастрита пациенту необходимо пройти соответствующую диагностику.

Изначально проводится осмотр доктором больного, что позволяет ему поставить предварительный диагноз по общим признакам.

Также больным назначают общий анализ мочи. Благодаря анализу периферической крови предоставляется возможность определения нейтрофильного лейкоцитоза, анемии, увеличения количества гемоглобина или эритроцитов при остром гастрите.

Для того чтобы определить нарушение в работоспособности таких органов и систем, как почки, печень, билиарная система, поджелудочная железа, больным делают назначение развернутого биохимического анализа крови. Копрограмма проводится для того, чтобы определить работоспособность пищеварительной системы.

Возбудители заболевания определяются благодаря проведению бактериологического посева. Если имеются подозрения на хеликобактер пилори, то это требует проведения соответствующего анализа. Если у пациента имеются подозрения на острый гастрит, то ему проводят гастроскопии. Этот метод исследования дает возможность определения отечности слизистых оболочек или желудочного кровотечения.

Если этиология заболевания является неясной, то больному делают назначение эндоскопической биопсии. При этом применяется морфологическое исследование ткани. Достаточно эффективным методом исследования считают рентгенографию желудка.

История болезни хронический гастрит

Жалобы больного на день обследования записываются точно, коротко, с учётом активно собранных при опросе жалоб по органам и системам. В жалобах необходимо отразить наличие болей, их характер, локализацию и иррадиацию.

При тошноте, рвоте расспросить об их последовательности, связи с болями в животе, уточнить характер и количество рвотных масс (съеденной пищей, слизью, желчью и прочее). Если больной указывает на учащение стула – выявить характер и количество испражнений, частоту дефекаций в течение суток, наличие патологических примесей.

Данные анамнеза заболевания записываются после выяснения последовательности появления отдельных симптомов и синдромов (синдромы интоксикации, гастроинтестинальный, выделить гастрит, энтерит, колит и прочее). По дням, а при бурном развитии болезнипо часам

Обратить внимание на остроту начала заболевания (внезапно, остро, постепенно)

Собирая анамнез заболевания, необходимо выявить наличие и степень мышечной слабости, головокружений, обморочных состояний, судорог, в мышцах конечностей, время их появления, характер и локализации.

При описании гастроинтестинального синдрома необходимо отразить появление отдельных симптомов: тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула и время их возникновения (одновременно с интоксикацией или позже). Описывая характер болей, уточнить первичную локализацию, последующее распространение, характер болей (ноющие, постоянные, схваткообразные, режущие), их иррадиацию, связь с актом дефекации (усилие перед, во время или после дефекации).

Описывая анамнез заболевания, указать проводимую доврачебную помощь (промывание желудка, приём лекарств, указать каких), время обращения за помощью, её эффективность. При приёме антибактериальных и других средств указать их название и длительность приёма, дозировку.

Необходимо указать жилищные условия (отдельный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие), количество членов семьи и жильцов, наличие детей дошкольного возраста, пищевиков, санитарное состояние квартиры.

READ  Здоровье и здоровый образ жизниболи в желудке тошнота изжога

Перенесённые заболевания (соматические, хирургические, инфекционные и др.), особо отметить перенесённые желудочно-кишечные заболевания: гастрит, холецистит, энтероколит, дизентерию, сальмонеллёз и т.д. Уточнить, когда и где лечился, был ли госпитализирован и с каким диагнозом был выписан.

Уточнить наличие аллергических заболеваний у больного и родственников, переносимость лекарств (анитибиотикм, сульфаниламиды, препараты брома, йода и др.). Переносимость пищевых продуктов (молока и молочных продуктов, цитрусовых, малины и др.).

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое). Сознание (ясное, затемнённое, спутанное). Телосложение. Питание. Активность больного

При обследовании пищеварительной системы обратить особое внимание на состояние слизистой оболочки рта, зева, миндалин, языка, на форму живота (вздутие, втянутость), участие в дыхании

При пальпации отметить локализацию болезненности (в эпигастрии вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в левой или правой подвздошной области), наличие уровня жидкости (если имеется), урчания, переливания по ходу кишечника, симптомов раздражения брюшины.

Сформулировать синдромальный диагноз (о. гастрит, о. гастроэнтерит, о. колит и т.д.), указать форму тяжести, период заболевания, осложнения, сопутствующую патологию.

Обоснование плана обследования больного (с указанием метода исследования материала, сроков забора и ожидаемых результатов):

  • терапевтическая тактика;
  • данные лабораторных исследований;
  • клинический диагноз и его обоснование. Дифференциальная диагностика;
  • план лечения больного и его обоснование с указанием препаратов, доз, способов введения и длительности назначения;
  • прогноз.

Как я вылечила ЯЗВУ ЖЕЛУДКА и 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ за 1 неделю

Никогда не думала, что буду писать публичные обращения, но не могу не похвастаться своим открытием. Забегу немного вперед и скажу, что я наконец-то нашла действительно рабочий метод, который избавил меня от язвы желудка и 12-перстной кишки !

Выбросили? Тогда приступим!

Врачи разводили руками и назначали все новые лекарства, которые стоили все дороже и дороже. Такое ощущение, что специально выкачивали деньги!

Но черт с ними с деньгами, если бы это помогало! Но ведь эффекта не было! Были только временные улучшения и куча побочных эффектов.

Вера в традиционную медицину — потеряна! Идем дальше.

Когда вера в традиционную медицину была утеряна — я ударилась в поиски всех возможных нетрадиционных методов лечения, которые только существуют.

• Я ездила к бабкам, слушала всякие нашептывания и все такое — бесполезно!

• Я раскопала всякие старинные рецепты, собственноручно собирала травы, сушила их, смешивала и заваривала, чтобы принимать настои — не помогло !

• Я покупала рекламируемые биологически активные добавки, которые обещали исцеление — и вновь просто бросала деньги на ветер!

• Я записывалась на сеансы потомственных магов и колдунов, а также посещала всяких экстрасенсов — это просто выкачивание денег! Представьте, они иногда путали, от какой болячки я хочу излечиться!

• Муж отправил меня в специализированный санаторий-профилакторий, там я прошла курс лечения иглоукалыванием. Испробовала я и висцеральную мануальную терапию внутренних органов. Не помогло.

Вознаграждение от Бога за терпение

Несмотря на все неудачи — я не сдавалась. Я продолжала искать и пробовать все новые методы.

Несмотря на тщетность моих усилий, я не теряла надежду. Хотя сил уже не оставалось, если честно.

И я поклялась себе, что если найду способ вылечиться, я сделаю все возможное, чтобы рассказать об этом как можно большему количеству людей. страдающих от ЯЗВЫ! А также от других болезней пищеварительных органов!

Наверное, Бог вознаградил меня за терпение и послал мне свыше помощь в лечении язвы.

Неужели средство от язвы найдено?!

В общем чисто случайно наткнулась в интернете на какой-то блог, где моя приятельница по несчастью рассказывала о том, как она решила подобную проблему и ссылалась на сайт, на котором она эту бесценную информацию приобрела.

Зашла я на этот сайт Желудочный чай — редкий сорт чая приготовленный по монастырскому рецепту, который исцеляет с помощью своих необычных свойств.

Этот чай собирают и изготавливают в белорусском монастыре, а главное вылечивает организм от любой болезни желудочно-кишечного тракта — это естественный процесс.

Сначала я подумала (как, наверное, сейчас думаете вы) — что за ерунда! Очередное выкачивание денег. Однако я решила все-таки ознакомиться с Желудочным чаем по монастырскому рецепту как следует.

Кроме того, оказалось, что цена чая настолько смешная, что и выкачиванием денег это назвать очень и очень трудно.

Но меня волновали совсем не деньги — на другие методы я уже потратила в 30 раз больше. Меня волновало совсем другое! А именно — будет ли результат.

Результаты. Ушла ли язва желудка и 12-перстной кишки?

На 4 день употребления стала ощущать легкость после приема пищи, ушло чувство сонливости и усталости, я повеселела, у меня появились силы на разговоры и на прогулки по улице.

Более того, меня не беспокоит еще куча сопутствующих болячек, которые стали результатом медицинского лечения!

У меня ощущение, что я помолодела лет на 10. Да и окружающие говорят, что теперь будто летаю. А я ведь и правда летаю — я наконец-то стала жить полноценной жизнью действительно здорового человека БЕЗ ЯЗВЫ!

Мне осталось только выполнить свое обещание — поделиться этой методикой излечения с как можно большим количеством людей, страдающих таким же недугом — язвой и гастритом.

Всем спасибо за внимание! Друзья, кто знает про этот Желудочный чай — пишите свои отзывы. Очень интересно узнать, кому еще помогло

Положительный результат от употребления Желудочного чая зафиксирован у 97% больных.

Острый гастрит история болезни

Острый гастрит – это заболевание желудка. При котором воспаляется его слизистая оболочка. Болезнь возникает по причине неправильного питания и образа жизни человека. Она характеризуется наличием большого количества признаков, что позволяет ее распознать пациенту самостоятельно. Несмотря на это пациент должен обратиться за помощью в медицинский центр, где будет составлена история болезни острый гастрит и назначено правильное лечение.

Острый гастрит может возникать на фоне приема определенных медикаментозных препаратов. Появление заболевания может диагностироваться на фоне других патологических процессов, к которым относят: инсульт; печеночная недостаточность; инфаркт миокарда; почечная недостаточность.

После негативных влияний этиологических факторов появление первых симптомов диагностируется в течение 6-8 часов. Лечение острого гастрита является достаточно длительным процессом. При комплексной терапии будет обеспечен положительный результат.

В период протекания острого гастрита доктором должна составляться история болезни. С ее помощью обеспечивается оценка состояния здоровья человека. Она должна включать в себя фамилию, имя и отчество пациента. Также в истории указывается информация о поле, возрасте, адресе, телефоне и месте работы больного. Доктор должен зафиксировать время и дату госпитализации больного.

В истории болезни предоставляется информация о диагнозе при поступлении. Доктор должен в обязательном порядке рассказать в истории болезни о жалобах пациента. В истории болезни специалист рассказывает о ее анамнезе. Также необходимо указать основную информацию о жизни пациента. Если у больного наблюдались ранее перенесенные заболевания, то их необходимо указать в истории. Она должна включать в себя информацию об общем состоянии пациента. Сюда же доктор вносит информацию о работоспособности дыхательной системы.

READ  Может ли пройти геморрой сам по себе?

Специалист должен оценить работоспособность пищеварительной и сердечно-сосудистой систем и рассказать о ней. История болезни острого гастрита является универсальным документом, в котором рассказывается об особенностях протекания заболевания. Она даст возможность назначения эффективного лечения в случае рецидива заболевания.

Острый гастрит является достаточно серьезным заболеванием пищеварительного тракта, которое возникает по разнообразным причинам. Данное патологическое состояние характеризуется наличием огромного количества симптомов. Они появляются практически сразу же после развития болезни, что позволяет своевременно назначить лечение пациенту. В этот период доктор в обязательном порядке должен составить историю болезни.

История болезни ребенка хронический гастрит

Диагноз основного заболевания:

Хронический эрозивно-геморрагический антральный гастрит, острая фаза.

Сопутствующие заболевания:

I. Паспортная часть

Пол – мужской

Возраст – 10 лет(20.11.2000)

Постоянное место жительства – г. Москва

Учебное заведение — школа, 5 «а» класс

Дата поступления – 08.09.2011

Дата курации – 20.09.2011

На тянущие непостоянные боли умеренной интенсивности в эпигастральной, околопупочной области,в правом подреберье, возникающие вскоре после приема пищи и купирующиеся самостоятельно через 1-2ч, сопровождающиеся тошнотой, рвотой.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С 5 лет страдает болями в животе, чаще на фоне нарушения диеты. 08.09.2011 почувствовал тошноту, сопровождающуюся болями в животе, периодической отрыжкой. В связи с вышеуказанными жалобами 20.09.2011 экстренно госпитализирован в детское отделение ЦКБ.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Антенатальный период. Вторая беременность у матери. Течение беременности физиологическое. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее. Роды нормальные, плановое кесарево сечение, без осложнений.

Характеристика новорожденного. Родился доношенным, масса при рождении 3300 г, длина при рождении 53 см.

Оценка по шкале Апгар-9/10. Закричал сразу, крик громкий. Вскармливание ребенка: грудное до 6 месяцев. Сведения о динамике физического и психомоторного развития. Масса при рождении-3300. Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 7-ми месяцев. К году — 8 зубов. Первые слова — с 1 года. Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 6 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная, учится в 5 классе, оценка «4».

Ветряная оспа, ангина в 7 лет, ОРВИ болеет редко. В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Наблюдается гастроэнтерологом и кардиологом. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает.

Профилактические прививки. В первые 12 часов жизни- первая вакцинация против вирусного гепатита В; 3-7 дней жизни: вакцинация против туберкулеза; 1 месяц: вторая вакцинация против вирусного гепатита В; 3 месяца: первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 4,5 месяца: вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 6 месяцев: третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; третья вакцинация против вирусного гепатита В; 12 месяцев: вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 18 месяцев: первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита; 20 месяцев: вторая ревакцинация против полиомиелита; 6 лет: ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита; 7 лет:; вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка.

Последняя реакция Манту со слов родителей — отрицательная.

V.Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Рост 144 см. Рост выше среднего Вес 39 кг. Вес соответствует средневозрастным показателям

Развитие гармоничное, выше среднего.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное.

Масса тела – 39 кг. Физическое развитие выше среднего. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.6 О С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, на левой половине грудной клетки – родимое пятно диаметром 5 см, цвета кофе с молоком, кожа не изменена. Подкожная клетчатка развита недостаточно. Видимые слизистые без острых катаральных изменений. Субиктеричность склер.

Лимфоузлы единичные, эластической консистенции, безболезненные, подвижные.

Костная система: нормальная осанка. Морфофенотип атлетический.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 56см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий – 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

История болезни гастрит

История болезни – самый главный документ больного, ведь он не только защитит его от врачебной халатности, но и в случае перевода в другое лечебное учреждение поможет его персоналу как можно точнее оценить состояние пациента, ознакомиться с уже проделанной терапией и многое др. Поэтому к заполнению данной бумаги предъявляются серьёзные требования.

Крайне важно, чтобы все данные в истории болезни были записаны в правильном хронологическом порядке, ведь это позволит проследить динамику изменений в состоянии больного. Достоверность каждой записи в документе должна подтверждаться личной подписью врача

Из чего состоит история болезни гастрит:

  • паспортные и статистические данные: возраст и место работы пациента заслуживают особенного внимания, ведь эти данные имеют большое влияние на течение заболевания;
  • анамнез жизни: в данном разделе может быть описан образ жизни больного, особое значение имеет режим питания, а также привычный рацион;
  • жалобы: наиболее частой жалобой поступающих с подозрением на гастрит является боль. По времени её возникновения, характеру и локализации можно судить о заболевании;
  • анамнез патологии: в данной графе указывается, с какого времени пациент считает себя больным, когда возникли первые симптомы патологии;
  • объективный осмотр и данные клинического обследования: состояние больного оценивают по следующим пунктам: внешний осмотр; оценка состояния органов и систем (лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.);
  • клинический диагноз: на основании собранных жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных осмотра и проведенных лабораторных исследований выставляется клинический диагноз;
  • диагностические и лечебные назначения и рекомендации: все назначения в обязательном порядке должны отражаться в истории болезни.
  • https://onclinic.ua/blog/chto-takoe-gastrit-i-kak-ego-lechit
  • https://setpol.ru/publications/gastrit-i-yazvennaya-bolezn-zheludka-i-dvenadcatiperstnoj-kishki.html
  • https://klinika.k31.ru/napravleniya/gastrojenterologija/gastrit/
  • https://ozdravin.ru/gastrit/istoriya-bolezni-pri-hronicheskom-gastrite-vash-glavnyy-dokument.html
  • https://mgbsmp.by/informatsiya/informatsiya-dlya-patsientov/483-profilaktika-yazvennoj-bolezni-zheludka-i-dvenadtsatiperstnoj-kishki
  • https://www.kp.ru/putevoditel/zdorove/gastrit-zheludka/
  • https://rg.ru/2011/05/19/gastrit.html

Post Views:
175

Комментировать
0
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

;) :| :x :twisted: :sad: :roll: :oops: :o :mrgreen: :idea: :evil: :cry: :cool: :arrow: :P :D :???: :?: :-) :!: 8O

Это интересно